在2003年非典型肺炎流行期間,謝泳曾以1918年山西疫情為例,證明85年前閻錫山政府對于肺鼠疫的預防工作,卓有成效。一場來勢洶洶的特大疫情,雖然蔓延28縣,導致2667人死亡,但是,疫情在蔓延74天后,即被撲滅。謝泳依據的史料源自疫后所編《山西省疫事報告書》。該書共分三編。第一編敘述疫情如何蔓延,第二編記載防疫行政如何展開,第三編收錄與防疫有關的電文、法令和演講稿。三編合計690頁。承蒙謝泳寄贈所藏該書之第一、第二兩編,筆者又在上海圖書館覓得該書,將第三編復印攜歸,并將第一編中的若干缺損頁面予以補印。細讀過后,覺得有必要對于此次疫情展開更為全面而深入的研究。

本項研究以1918年的肺鼠疫為中心,卻不以之為全部。這是因為,關于民國時期的山西鼠疫記載,還有另外一些資料來源。其一,當時的醫生留下一批珍貴的出診報告。其二,當時各種報紙的相關報導。其三,1960年代新中國的醫學工作者展開對于歷史時期山西鼠疫流行史的調查。只不過,其中有關1918年疫情,皆轉引自《山西省疫事報告書》。

比照各種文獻進行閱讀,有一個細節頗令人不解:1918年年初山西省的肺鼠疫大流行,沒有波及晉西地區的臨縣和興縣,然是年秋天臨縣死于腺鼠疫者,多達181人,興縣疫死8人。實際上,在1918年以前,臨縣、興縣就多次發生疫情,每次死亡人口分別為數人乃至數百人。從1918年至1942年,臨縣、興縣每年都有數十人乃至數百人染鼠疫身亡。例如,1924年臨縣就曾疫死959人,興縣疫死170人;1931年臨縣疫死1198人,興縣疫死967人。相對于1918年的肺鼠疫流行,臨縣和興縣的“疫后之疫”不能說不嚴重,人口死亡不能說不多。按照1918年的政府動員能力,要消滅或遏止臨縣的鼠疫流行,并不十分困難。然而,自1918年春天以后,那個曾經展現其高度動員能力的政府不復存在。原因何在?

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是不是由于1918年春天結束以后,山西政治環境的變化導致政府權力的弱化,從而使得政府的防疫職能,不是加強,而是縮小。為了回答這個問題,有必要對于民國時期山西地方政治史作一簡單的回顧。

民國時期的山西政治,與閻錫山密不可分。1916年7月,閻錫山任山西督軍。1917年9月兼任省長,山西的軍政大權集于閻之一身。1918年1月至3月的肺鼠疫大流行,即發生在閻錫山掌控山西軍政大權的三個月以后。

1918年4月,即肺鼠疫被撲滅以后,閻錫山在政治上推行“用民政治”和“村本政治”,在經濟上推行水利、蠶桑、植樹、禁煙、種棉、造林和畜牧。至1924年,他多次拒絕參加軍閥混戰,使山西維持了數年的和平與安定。

1924-1927年,閻錫山率部參加的北伐戰爭以及其他戰爭,主要發生在山西境外及山西邊界,對山西本土無大影響。1930年中原大戰失敗以后,閻錫山雖然隱居,卻在實際上掌控全省大權。1932年,閻錫山東山再起,任太原綏靖主任,從臺后走上臺前。閻提出“自強救國”、“造產救國”等口號,成立了經濟建設委員會,制訂了山西省政十年建設計劃。山西經濟獲得迅速發展。這一過程,直到抗日戰爭爆發,日軍侵入山西才被中斷。

據此可知,臨縣、興縣等地的“疫后之疫”,與山西地方政府權力變化無關。為此,對于上述怪異現象,必須尋找新的解釋。

1918年的全民防疫

1918年1月1日,山西省政府接中央急電,告知歸綏屬境五原發生肺型鼠疫。1月4日,段祺瑞政府之外交、內務、交通三部聯合致電山西省政府,稱美國醫生認為五原一帶的時疫可能為肺鼠疫。各國外交使團又稱歸綏距北京交通便捷,應當嚴行防止疫情傳入。所以,派伍連德醫官專司其事,請山西沿途官吏協助云云。伍連德為中國近代著名的鼠疫防治專家,曾組織撲滅1910年東北肺鼠疫大流行。北洋政府派伍連德前往五原一帶視察疫情,也有將疫情當作鼠疫的基本判斷。

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1917年8月,肺鼠疫首先在扒子補隆—教堂爆發流行,死亡約70余人,群眾恐慌,四散投親奔友,致使肺鼠疫沿途向東南傳播。扒子補隆位于今內蒙古自治區烏拉特前旗境內烏梁素海西岸,現名新安鎮,當時屬于五原縣轄。9月下旬,一支運輸毛皮的馬車隊,將疫情向外迅速傳播。9月下旬傳入包頭,10月傳入薩拉齊、土默特和呼和浩特,再波及到清水河、托克托、涼城、集寧、卓資、豐鎮等地,進而從豐鎮、大同沿京包、正太、北寧、京漢、津浦等鐵路傳播到山東、安徽、南京等省市,構成全國范圍的疫情傳播。

1918年1月5日,山西省之疫情首先在右玉縣爆發。右玉地處綏遠與山西交通之要道,最初的死者是2名南下的旅客。閻錫山迅速報告中央。山西防疫全面展開。

軍事動員

1月5日,山西軍政當局下令“遮斷交通,嚴密檢查,則南下行旅不可復返”。省軍署迅速組成防疫辦公處,調動軍隊迅速建起防疫的三道防線。

第一道防線以北(外)長城為界,自陽高縣天鎮為起點,沿長城直至河曲縣,折而南下,沿黃河至臨縣磧口。作為以后腺鼠疫流行中心的臨縣也包括在防線之內。

第二道防線以南(內)長城為界,自靈邱經繁峙雁門邊墻以北各縣,經寧武、苛嵐,至興縣黑峪口,與陜西隔黃河相望。作為腺鼠疫流行中心的興縣包括在防線之內。臨縣位于興縣之南,也在第二道防線之內。

第三道防線,自雁門關以南,東至五臺,至與直隸接壤處,西至臨縣與陜接界處。臨縣磧口,成為第一條和第三條防線的交匯處,全縣處于三條防線的嚴密保護之下。

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在第一道防線,長城橫亙七百余里,其間隘口眾多,南向沿黃河有大小渡口。合而計之,第一防線較大的關隘渡口54個,小者不勝計算。軍隊將小口概行遮斷,只在得勝、殺虎等八口施行檢查。第二防線,設定雁門關北廣武鎮、關南陽明堡等十口施行檢查,其余遮斷。第三道防線設置于代縣、忻縣陷落之后。合而計之,軍隊駐防的關隘渡口為48處。駐防的軍隊有第一混成團二營、三營、步三團二營、三營、步五團二營,騎一團、騎二團,第二混成旅司令部、第三旅、第四旅、憲兵二營和防疫分隊。1918年的防疫,對于山西的軍人來說,不啻是一場戰爭。

軍隊藉其武力成為遮斷交通的主要力量。1918年1月,時值舊歷歲尾,俗稱臘月。山西境內在關外打工者和經商者,春出冬返,歲以為常。每年年關,由北而南的大道小路上,人潮洶涌。歲末寒冬,斷絕交通,即斷絕晉人回鄉之路。沒有軍隊的彈壓,實在是不可想象。

1月25日,閻錫山電致交通部:“已飛電大同鎮道及陽高縣知事派遣軍警,駐小屯口,杜絕陽高與豐鎮之行人往來,以絕疫氛。”說的是雁北地區陽高縣與豐鎮縣之交通阻隔。同日,閻錫山又致電內務部:“晉陜交界已飭各營縣斷絕交通,并轉知楊醫士矣。”說的是山西、陜西兩省交界處的交通阻絕。2月14日,閻錫山致電內務部,電告廣靈縣發生疫情,故斷絕山西、直隸兩省交通。

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對于山西省的交通而言,軍隊人數有限,不敷分派。閻錫山動用警察力量,一并投入交通阻絕。所謂“以陸軍為經,專注重于三大防線,警察為緯,專致力于縣境沖途。更由各縣區推而至于村鎮,由村鎮而里巷”。由于及時有效的軍事動員,使得閻錫山在控制疫情傳播方面,基本掌握了主動。疫情的控制也卓有成效。

行政動員

在醫療行政方面,山西省政府召集省城各醫院以及軍警機關所有的西醫醫生及曾留學東洋或西洋之醫生,“無不優禮致之,派往各地擔任檢查”。北洋政府之內務部介紹美籍醫生楊懷德蒞晉,被聘為“防疫總顧問,授以醫務全權,領中外醫員,以樹設施上之模范”。根據統計,參加防疫工作的中外醫生及看護員共有67名,其中有36個醫士(包括一名醫學博士)分別來自美國、英國、法國、意大利和瑞典。他們分別派往代縣、寧武、偏寨、五關等各防線所經之縣,構成防疫的主要技術力量。

這批西醫在各沖要路口承擔起檢疫的重任。“沿邊各口凡屬北來行旅,須經醫士診斷色脈形象,確無疫癥者收入留驗所,其有身體不甚康健稍涉疑似者,則送入隔離所”。“于車輛初到時,查明系來自疫地或從疫地經過者,立時由醫官消毒,指派警士交由檢疫所留驗”。

擔任防疫工作的西醫還活躍于各疫點村鎮。2月2日,崞縣知事向閻錫山報告:軒崗鎮天主堂長帶領該區疫村人至鎮,為村兵所阻,“彼時葉、魏二大夫正在該鎮檢查,聲言須請示上憲懲辦”,“又報葉、魏二大夫已到寬灘、神山堡等村檢查,據稱寬灘似可無慮,神山須一星期后才能撲滅”。《山西省疫事報告書》第三編所載第五類文件為《報告》,其中第一項為《西醫報告》,記載有從1月24日至3月30日駐扎各地之西醫關于疫情的報告。總之,在山西省的防疫工作中,西醫扮演了重要的角色。

在行政組織方面,省一級的防疫的機構有督軍公署防疫辦公處、省防疫總局和晉北防疫事務所。閻錫山任督軍兼省長,因此,督軍公署防疫辦公處和省防疫總局,其實都在閻一人領導之下。各種機構的設置與功能相當繁雜,茲不贅述。

《山西省疫事報告書》第三編收入的大量電報可以證明大疫期間政府行政的嚴格與效率。茲就其簡短者轉引如下。

1月28日,閻錫山電保德知事:

原平鎮早已嚴加防堵,李世方、李世榮等何以得此疫癥,系由何處染來,應速查覆。

2月1日,閻錫山電應縣知事:

據調查報告,該縣東關及賈寨、黃尾子、剪子鋪等處,瘟疫甚烈,剪子鋪死八九人,即棄尸野外,黃尾子死一人,亦四五日無人掩埋等語,此事關系多數生命,該知事何竟毫不過問,以致傳染日烈,實屬玩視民命,著先記大過二次,仰即派警迅將疫尸消毒深埋,毋再疏忽,致干嚴辦。

從類似電報中還可知,代縣曾知事寶豫辦理不力,被“撤任示儆”。處理決定通報國務院、陸軍部、外交部、內政部和交通部。右玉縣知事因未及時報告疫情,被記過一次。大同鎮道警佐沈壽飏“有溺職守”,閻飭令警務處“撤差懲戒”。

防疫中最嚴重的疏漏莫過于分水嶺事件。臘月二十三四日,有受雇于省北疫區的腳夫張學兒,從祁縣前往沁縣購米,回程時路經武鄉分水嶺一客店,將疫情傳開。閻錫山為此給清徐、太谷、平定、祁縣、沁縣、定襄、渾源、寧武、長子、屯留、長治、遼縣、榆社等十三縣知事拍發一份措詞嚴厲的電文,通告武鄉縣知事被撤職一事,并令其在新任知未到任之前,“仍應振作精神,迅速圖功。如再因循,定即拿解來省嚴予懲辦”。不僅如此,2月18日,還有一份電報拍給忻縣警佐,電文稱:

據報該縣東區之董村警察分所私放商旅通過。本署派員李海清在石槽卡曾見有北來腳夫持有該分所圖記等情,仰速查禁,并切究該分所有無通賄之弊。

上述兩例可證:防疫無小事。這是因為,防疫過程中的任何失誤,導致的結果可能都是毀滅性的。1918年的山西防疫,政府的行政動員能力發揮到極致。

民眾動員 

疫事初起,閻錫山即根據西醫之說,確定鼠疫為“有防無治”。在通令全省遮斷交通的同時,“先后撰白話電示數條,俾官民依照清潔隔離、埋尸封室各辦法,嚴切執行,并聘請各國醫生、牧師、教士分投幫助,派委宣講多員,乘機利導,其注重之點,在使人自防衛,家自引避,村自隔絕。忍一時之痛苦,保萬姓之安全”。1月21日,閻錫山致全省文武長官,詳細告知肺鼠疫流行機理。整個電文不足500字,卻詳細闡明肺鼠疫之傳染途徑和潛伏期,病人如何使用口罩,污物如何處理,病死之人的住房如何消毒,病人、病家和疫村如何隔離等。在肺鼠疫流行病學的知識普及方面,山西省各級官頁與普通民眾一樣,也需要啟蒙。

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疫事初起,北洋政府內務部即囑山西省政府須將防疫一事,布告于民。于是,山西省防疫總局專設防疫講習所,并于各縣專設防疫宣講員,組織防疫會,并“刊布白話布告多種,電飭各知事隨時曉諭”。在一些地方,宣講員深入村莊進行宣講。1月25日,閻錫山電告一二防線內各縣知事:

本署已派宣講員攜帶公文前往該縣辦理宣講防疫方法,俾人民均有普通防疫智識。應由該知事先分路選定防疫宣講員二十人以至六十人,俟該宣講員到時,即先講明防疫辦法,以便分赴各村宣講。

由省署派出的宣講員是省級宣講員,由縣知事組織的宣講員是縣級宣講員。在五寨縣,“宣講長于三十一日抵縣,派六區團長聯傳村長五十余人齊集城內聽講后,即令回村宣講”.省級宣講員冠以“宣講長”之頭銜,而各村村長成為事實上的“宣講員”。

政府還采取分發文告,即散發傳單的方式,向民眾普及肺鼠疫流行及預防之知識。1月28日,閻錫山給防疫前線的縣知事、縣佐和警佐的一份電報,指出迅速將防疫文告張貼至村莊的重要性。另外,“特諭村長副,兩單各印二十余萬張,遍寄鄉村。據委員調查報告,各村莊自行防范之嚴,得力于印刷物者居多”.如果以每個村莊50人計,20萬個村莊包括1000萬人口。1918年,山西全省人口大約1200萬.如果每個村莊的人口更多一些,20萬個村莊幾乎包括全省所有的村莊。

這40萬份傳單是通過以下一些途徑下發給村莊百姓的。1月31日,閻錫山致電駐扎在寧武縣的馬旅長:

井坪疫勢蔓延,仰速電朔縣,速將本署警告人民須知分送各村,使人人篤信遵行為要。

2月14日,閻錫山通電雁門道屬各知事暨岢嵐等16縣知事:

現因防疫吃緊,業經郵發六言布告,曉諭人民。各知事于收到后,速行分散各村鎮,責成村長副及首事人等切實與人民講解明白,以期由信生畏,各知自防,以補官力之不及,仍將分散地方報查。

通過分級宣講,通過傳單發放,民眾動員的目的基本達到。以此為基礎,閻錫山可以采取最嚴厲的措施實施隔離,并全然不顧疫事初起時對于“父病不讓子侍,夫病不令妻侍”這種不合中國倫理的隔離措施的種種顧慮。

上述各種事實證明,1918年年初山西防疫的展開,是中央政府與山西閻錫山政府通力合作的結果。以此角度觀察,1918年山西的肺鼠疫防治,屬于國家的公共衛生。

疫后之疫

是鼠疫還是禽流感

雖然在1918年年初發生肺鼠疫流行的28個疫縣中,沒有興縣和臨縣,卻不能說興縣和臨縣不是疫區。1919年1月26日,《申報》刊載內務部前一天所接閻錫山拍來的電報,電文云:

內務部鑒,寒電誦悉。自本月九日后,迭據臨縣知事先后電稱,薛家村附近之香草焉高恒成家疫死者四口,水草溝高爾成家男女疫死者九口,薛家村薛仲由家疫死者三口,薛畢廣家疫死夫婦二口……嗣后據電稱,近來嚴加防御,據查各村現在染疫者,僅有數人……此外尚無染疫病人發見。約數日內可期肅清。

鑒于篇幅,上文未能全引《申報》全文。在《申報》全文中出現的村名有薛家村、香草焉、水草溝、崇條嶺、王家坪、喬家坪等六村。在1962年的調查中,只有王家坪證實于1918年秋天流行過鼠疫。(大)喬家坪鼠疫的流行,發生于1929年。在現代山西地圖集中,可以查到香草焉、叢條塄、薛家焉等三個地名,“叢條塄”可能為“崇條嶺”之音轉,“薛家焉”可能為“薛家村”。據此可以確定這一片村莊的大致范圍,位于臨縣西部離黃河大約10公里處。“喬家坪”應是后文所揭其他報導中的“喬家溝”。

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電文接著說:

再者,此次疫癥僅限于縣屬西隅王家坪等七村,其余各處并無傳染等語。查該縣自疫癥發生以來,計已疫死七十人。前派汾陽醫士王家全、王興赴臨檢驗,尚未能確實認為肺疫,已于十六日加派西醫萬德生前往檢查。

時任汾陽(州)醫院院長的美國醫生萬德生(Percy T.Watson)親赴臨縣,事后撰寫了一份有關防疫工作的報告,詳述見聞。[37]萬德生報告了王家坪村一個王姓家庭(族)共30個成員的死亡情況,此不贅引。萬德生還報告,通過親戚探病,掩埋死尸,其他村莊的中醫前來看病等三條途徑,王家坪的疫情傳染給其他村莊。并且,所有這些死亡者都被認為具有肺鼠疫的臨床特征。具體的癥狀,上引《申報》同日同版引西文《大陸報》在汾陽的通訊員稱:

蓋臨縣知事曾呈報太原,謂距黃河東十五英里山上數村,有傳染癥,患者輒吐血,已死多人……萬德生醫士接電后,即派去年偕往治疫之員二三人,前赴疫地。日昨派出員報稱,臨縣疫癥患者,吐黃沫與血,察其癥狀,頗與去年肺炎疫相似。

然而,到達臨縣后,萬德生等對一例死亡患者的肺部病理切片進行顯微檢查,卻未發現鼠疫菌。1918年春天山西肺鼠疫疫區距離臨縣最近的也有4天的路程,疫情不可能傳入。于是,萬德生希望從另一個角度加以解釋。1918年,世界范圍內的“西班牙流感”(即禽流感)肆虐,導致2000萬以上人口的死亡。萬德生認為1918年10-11月,西班牙流感曾經掠過這一區域,臨縣發生的疫情,有可能是西班牙流感。

萬德生認為,從臨床癥狀上看,西班牙流感與肺鼠疫極其相似。西班牙流感是致命的,很少有人染疫后能活過三天。許多人在染疫后的兩天或更短的時間里死亡。對西班牙流感病亡者的尸檢與對蒙古地區肺鼠疫死亡者的尸檢有許多相同之處。黃色的咳痰和血漿也與臨縣疫情中的一些案例相同。醫學文獻已經報導了西班牙流感和肺鼠疫的病理學發現的相似性。不過,臨縣的疫情究竟是什么?是肺鼠疫還是流感?萬德生醫生還是拿不定主意。

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在1962年的調查中,調查員已經注意到這次疫情中王家坪、喬家溝、賀家窊、圪旦上四個村莊疫死人口92人。圪旦上和喬家溝均與王家坪為鄰。賀家窊不見標識,應是村莊較小的緣故。另外,1919-1920年,王家坪所屬雷家磧公社(鄉)下轄之張揚溝、西溝和新化三村共疫死人口112人,說明王家坪一帶是1918-1920年臨縣疫情之中心。這一點,與上引1919年臨縣知事發給閻錫山的電報是一致的。

伍連德1929年報導,1918年秋天臨縣劉家山發生腺鼠疫患者30人,王家坪及另外九村發生91人,病型不明。1919年,疫情傳至興縣白家山,病型仍然不明。[38]1962年,山西省衛生廳組織調查,1918年在臨縣的劉家山等10村病死181人,興縣劉家峁村有鼠疫流行,死亡8人。關于疫情的性質,山西省衛生廳認為1918年秋天臨縣的病例證明是腺鼠型;該縣青涼寺公社大石級的患者發生在10月份,距本年肺疫在山西的流行時間(1-3月份)相當久,且經過一個夏季。所以,“1918年臨縣人間鼠疫的開始發生,與本年發源于內蒙西部的肺疫流行沒有明顯的關系”。

具體地說,在1962年調查的全部疫村中,有癥狀記載的有52村次,其中全部為“起核子”(即腺腫)或有起核子者為39村次,占75%,疑有“起核子”者7村次,占13.5%.此外有“吐血”者、“吐黃水”者和“點瞌睡”者。“點瞌睡”者的癥狀不明,究竟哪兩村出現“吐血”者和“吐黃水”者,山西省衛生廳的調查員語焉不詳。盡管如此,1962年的調查員還是確定1918年的王家坪疫情,是腺鼠疫,不是肺鼠疫,更不是西班牙流感。

1962年所調查的97個疫村次中,有流行時間記載的為42村次。“開始流行時間最早在舊歷六月份,流行停止時間最晚在舊歷十月份”。王家坪村的疫情開始于1918年12月12日,結束于次年1月25日,最大的可能是由腺鼠疫轉化而來的肺鼠疫。萬德生稱,他們“在臨縣疫區的14天中,沒有找到腺鼠疫之痕跡。鼠中也未發現任何其他疾病”。這一點并不感到奇怪,如果說舊歷十月腺鼠疫流行已經結束,兩個月以后如何找到痕跡?1962-1974年,山西的鼠疫防治工作者一直在努力進行鼠疫疫源地調查,沒有得到預想的結果,然他們相信歷史時期臨縣一帶曾經存在鼠疫自然疫源地。2004年7月我在山西省疾病控制中心(即原省衛生防疫站)訪談,有關專家堅持認為這一觀點是正確的。只不過,對于這一疫源地消失的原因,仍不知詳。

不過,1962年的調查者顯然沒有將1918年12月王家坪村發生的疫情納入調查范圍。如果納入,是疫延續至1919年1月,且按照萬德生所稱,與王家坪村約有幾里路遠的“叢條塄”村,也是疫區,至少有十幾人死亡。這個村莊未列入調查者所列疫村名單。山西省衛生廳的調查人員可能沒有讀過《申報》的相關報導,卻讀過萬德生的報告,只是不知為何,他們對于相關內容未予討論。

西醫和中醫的實踐

1918年春天山西疫情剛剛平息,秋天臨縣疫情又起,冬天疫情發展到十分嚴重的地步。現在的疑問是,作為山西最高軍事和行政長官的閻錫山為何不能再次進行全民動員,撲滅臨縣疫情。從公共衛生的角度看,即使臨縣的疫情不是肺鼠疫,不是腺鼠疫,而是西班牙流感,政府也有迅速撲滅疫情,保障人民生命之安全之責任。更何況西班牙流感對人民生命之威脅,并不低于肺鼠疫。

根據上引閻錫山給內務部的電文,可知閻氏對于臨縣的疫情,“仍督飭該縣加意嚴防,以期完全撲滅”。而據同日《申報》引《字林西報》:“內務部接山西消息,據謂臨縣曾發生疫癥,共死七十人。當即隔斷交通,染疫者迄今只有七村。自一月十七日起,未有死于疫者。疫勢有肅清之望。”疫情沒有蔓延。又引《大陸報》:“太原警廳長于一月前印就公函,分致各城村,告以疫癥復作之危險,并示以辨別疫癥,防其蔓延之方法。此種舉動頗有效力,故山村一見疫癥之發作,即呈報知事,而知事即據以轉報省長焉。”萬德生的報告與此不同,他說:“雖然第一例死亡發生于1918年12月12日,但直到1919年1月5日疫情并未上報。”及時上報疫情是1918年山西肺鼠疫防治工作的基本要求。是年冬天,臨縣并沒有做到這一點。

根據1962年的調查,從1918年至1932年,臨縣幾乎年年有鼠疫疫情發生,興縣則延至1939年。在臨縣,1924年和1931年的疫情最重。1919年秋天和1924年秋天的臨縣疫情留下了相當詳細的報告,值得討論。

1919年10月3日,臨縣胡知事向省長閻錫山報告如下:

本月漾日下午三時,據第四區長郝乾昭報告,西區距城八十里之張家溝、山莊頭兩村,有時癥發生。立派警前往視察,據該警等回報,張家溝已死男女三十人,山莊頭已死男女二十人,尚有病者十口。據稱病初起,頭痛渴睡,有發熱者,有患寒者,有頭腫者,有腋下或胯下生一硬核者,三四日即死,流行甚速。又稱西溝村亦有此病。除派警佐帶警前往依法防治外,謹先電問。

從上述患者臨床癥狀看,臨縣發生的疫情為腺鼠疫無疑。據1962年調查,西溝村疫死85人,且不見張家溝和山莊頭兩村。或村名有變,或張家溝和山莊頭屬于西溝一部分。與前述王家坪村屬同一區域。同一資料記載,“兼省長接電后,甚為憂慮,立即飭知中醫改進會照該知事呈報情形,妥擬治療方法”。中醫改進研究會立即判斷是疫為“疙瘩瘟”,頭腫者為“大頭瘟”,并訂出相應藥方。同一消息及藥方于二日后在《山西日報·星期附刊》上再度刊登,從此不見下文。

萬德生也再次進入疫區。10月17日,在疫區兔坂村工作的萬德生報告當地9個村莊共有220人死于腺鼠疫。至他撰稿時為止,每日大約有3人死亡。如果不得到控制,隨著冬天的來臨,腺鼠疫有轉為肺鼠疫的危險。[43]至此時,他已經確定臨縣的疫情為鼠疫。

另外一份文獻詳細記載了1924年幾名中醫和西醫前往臨縣防治疫情的經過。是年10月新家茆等村發生疫癥,死亡500余人。中醫改進研究會“以疫勢如此險惡,蔓延如此迅速,一面按照急性險疫療方,具覆省署轉示該縣,一面選派中醫薛復初、趙儒珍、西醫安增壽,即日攜帶藥物前往該縣,盡心療治,籌劃預防善后各方法。”在1918年參與防疫的西醫名單中,有醫生名安壽增,省籍為直隸,疑與1924年派往臨縣之安增壽為同一人。《醫學雜志》同期還刊登趙儒珍所撰《臨縣防疫記》,趙氏稱:“本年陰歷九月九日醫士等奉省長委派,往該縣防疫,比至該縣,業已死亡五百余名。”與1919年的情況相同,閻錫山相信中醫具有防治腺鼠疫的能力。

1924年鼠疫血清已經廣泛應用于臨床。根據赴臨縣醫生之報告,鼠疫血清是向汾陽外國醫院借得的,共110余瓶。三位醫生從臨縣縣城趕往疫區之前,均注射了鼠疫血清,以至于路上“藥性發作,頭痛發熱”。1918年肺鼠疫流行時山陰縣某中醫死于非命。1919年,萬德生報告也提及有中醫死亡。 1924年的情況大不相同,防疫醫生的生命安全有了保障。

山西中醫對于鼠疫的觀點也有了變化。例如,趙儒珍所撰《臨縣防疫記》就接受了西醫有關鼠疫病因的解釋。他說:“其傳染情形為由最接近病人者,以漸擴充,受傳染后,多數淋巴腺腫脹化膿,鑒別診斷,知為腺腫鼠疫(l )riisenpest),而媒介體則為蚤虱蚊蠅之類。”中醫趙儒珍會用西文標識病名,也知道腺鼠疫通過蚤類傳播,顯然是中醫向西醫學習的成果。不過,將虱及蚊蠅之類也當作腺鼠疫之傳播媒介,則是他的想當然。

與趙儒珍的觀點不同,中醫改進研究會的報告完全站在中醫的立場解釋鼠疫。《防治臨縣疫癥記》稱:鼠疫流行的起因主要是“今歲春夏亢旱,熱度過高,熱毒內伏,秋深始發,此關乎天時者也。該縣四區,前歲曾發生鼠疫,其根潛伏未盡,鏟除此關乎地氣者也”。早在1894年,醫學界已經證明,導致鼠疫流行的是鼠疫桿菌。此次赴臨防治鼠疫的醫生從岔溝村一名蘇姓病人體內也檢出鼠疫桿菌,與“氣”無關。

根據以上兩份報告,在臨縣鼠疫防治制度方面,可以知道以下事實并提出相關疑問:

其一,在省派醫士未到達之前,臨縣知事指揮警佐,對疫區實行隔離。不過,10月16日抵達臨縣的醫生向學會報告時,臨縣全縣疫區多達27村,死亡人口多達500余人。僅從此數,亦可知在省城醫生抵達臨縣之前,該縣不存在有組織的、規模性的、有效率的防疫。

其二,趙儒珍醫生稱:“病源雖已明了,而處治之方殊無把握,惟有注意隔離及消毒、清潔等法。”民貧而濁,清潔之法實難辦到。消毒之法,主要包括熏屋和處理大小便和唾物。隔離之法的難點不在于隔離,而在于隔離以后如何處置,即如何保證食物和衣被的供應。赴臨醫生重申1918年閻錫山所定之隔離原則:“寧犧牲一人,不能犧牲一家,寧犧牲一家,不能犧牲一村。”按照趙中醫的說法,在他們赴臨十余天后,由于采取的隔離措施有效,“疫勢漸就撲滅”。不過,如上文所揭,1924年臨縣疫死人口多達959人,有400余人是在省城醫生抵臨后死亡的。疫情似乎沒有得到如此快速而有效的控制。另一種可能則是,在省城醫生赴臨之前,臨縣疫死人口已經不止500余人,而是更多。

其三,關于治療方法,11月2日,赴臨醫生寫給研究會理事長的一份信中有如下陳述:

前函報告新發生疫癥之薛家峁及疫癥復萌之三兩村莊,共有病人八名,職等籌思預防方法及治療方法,除隔離外,惟有施行血清注射。其法于現病者每人注射一瓶,三日后觀其效力若何,病若不退,再續行注射。預防者每人注射半瓶或一瓶三分之一,先注射現病者,次注射疫死病人之家屬,最后注射現有疫癥之村人。

現無資料揭示1924年的抗鼠疫血清對于腺鼠疫病人的治愈率。醫生只是報告說:“所幸刻下疫癥范圍極小,注射而外,加以嚴厲隔離,或可消滅凈盡矣。”趙儒珍在其報告之最后指出另一種療法:“于此經過之中,獲一較好療法,即刺破化膿之腺腫,內服清解之藥劑,藉以活人不少。此可以供醫學界之研究者也。”完全未提及抗病毒血清之治療方法及功效。

在中醫改進研究會所撰報告中,有關于治療鼠疫的詳細中藥配方,所用無非中醫清熱解毒之藥物,如連翹、黃芩、桔梗、陳皮、銀花、柴胡、甘草、生石膏、滑石之類。限于篇幅,茲不贅述。這類在中醫看來能夠“清火瀉毒”的藥物,不能證明可以殺滅人體內的鼠疫桿菌。另外,在“西醫治法”和“中醫治法”中,都有關于劃開疙瘩,病者立愈的陳述。這一治療方法得不到現代醫學的證明,存疑。

1929年9月27日,《山西日報》第6版有關于興縣羅峪口及臨縣第四區的疫情報導,并涉及稷山縣。不過,稷山縣患者臨床癥狀只是“腹痛頭暈,直吐不止,二三日即死”,疑為霍亂。有關羅峪口的報導,因文字漫漶,無法識讀,但殘缺文中留有“血”和“疙瘩”二詞,可以斷定為腺鼠疫。1962年的調查也證明這一點。臨縣疫村為修化村,在1962年的調查中,寫作新化村。這些報導之后,并未見后續報導。只是在臨縣“幸未蔓延他處,現已完全撲滅”;在興縣,“情形甚屬可畏,該縣縣政府,雖力事預防,而迄無少減云”。鼠疫防治,完全成為兩縣的地方病防治。

從上文可以看出,從1918年以后,閻錫山政府對于境內鼠疫防治的關注,日減一日:從1918年的全民防疫,演變至1919年和1924年的有限關注,至1929年,幾乎完全成為縣級政府的地方事務。本文的問題是,同樣是山西鼠疫的流行,何以在1918年秋天以后,不再是“國家的公共衛生”,卻轉化成為“地方的公共衛生”?

傳染病:從國家到地方

臨縣和興縣位于山西省之西部,西隔黃河與陜西省的榆林地區相望。兩縣境內海拔多在1200米以上,東部的呂梁山海拔較高,不少山峰海拔高度達到1600-1800米,造成東西方向的交通阻隔。時人稱臨縣“距省五百余里,萬山叢雜,交通極感困難”。在上引文獻中,萬德生有關于當地交通的如下說明:

盡管臨縣位于太原府西北部不遠,但這個區域相當封閉,必須通過太原府西南的汾陽府轉至臨縣,從汾陽府至臨縣的80英里道路最好。從一年前發生肺鼠疫山西北部最近的疫區到達臨縣,大約要化四天的時間。該縣無商路與外縣相通,與外部世界幾乎無甚交流,也不需要購買燃料或其他生活日用品。

盡管從汾陽城至臨縣的道路最好,但是,萬德生一行一路走來,還是化了五天。從地理的觀點看,臨、興兩縣地表多為黃土覆蓋。因長期受到流水侵蝕,地貌破碎,部分地區形成梁、峁狀地形,縣內交通極其不便。根據山西省疾病控制中心有關專家的提示,筆者注意到臨縣和興縣的疫村均分布于兩縣之西部。如在臨縣,民國時期所有的鼠疫疫村,均分布在湫水河以西,河東絕無疫村的存在。細究之,在臨縣,黃河自西北向東南流,縣內各大小河流自東北向西南流,河流切割造成地形的阻隔,縣內東西交通極為不便。興縣的情況與臨縣相似。準確地說,兩縣鼠疫只是兩縣西部地區的地方病,從未傳播至兩縣東部地區。

對于山西省政府而言,既然臨縣、興縣的腺鼠疫只是兩縣的地方病,所以,也就不用進行全民動員,進行大規模的防疫。對于中央政府而言,既然臨縣、興縣的疫情對山西其他地區都未造成威脅,管他何干。1918年山西肺鼠疫之防疫與疫后之腺鼠疫之防治之所以呈現如此大的差異,關鍵就在于傳染范圍的不同。1918年從內蒙傳入的肺鼠疫,事實上已經演變為一場波及山西全省乃至全國的大災難,而臨縣、興縣之腺鼠疫,本質上只是這兩縣的地方性傳染病,與山西其他縣域無涉。

呂梁山造成臨縣、興縣與山西東部各縣交通的阻隔,但由北自南流徑興縣、臨縣的黃河,卻為兩縣與外界的交通,提供了另一條途徑。在臨縣,湫水河流入黃河的磧口鎮,也因此而成為這一地區重要的交通要道。1918年防疫中的兩道防線均以此為終點,即可證明這一渡口的重要性。1928年,流行于臨、興兩縣的鼠疫渡過黃河,西傳至陜西,最終在陜西引發了一場大災難。

據陜西省衛生防疫站1966年調查,1931年橫山、米脂、子洲、葭(佳)縣、綏德、定邊、吳旗、子長、清澗、靖邊、榆林、安塞、吳堡等13縣流行鼠疫,共死亡9648人。疫情相當嚴重。鼠疫疫型主要是腺鼠疫,到秋天,有轉為肺鼠疫的傾向。

1931年參加山陜防疫工作的陸滌寰醫生引用一份地方防疫會提交的各縣疫死人數報告,取整數為7440人,如果考慮到1000余人,100余人的“余”數,疫死人口與1966年的調查相近。不知何故,陸滌寰不相信這份報告。他不僅認為疫死人口遠遠多于報告人數,且相當主觀地估計疫死人口在2萬以上。除此之外,有調查者稱,“由西安所得之情報,謂死亡達五十萬人之多”。但據葉墨(Jettmar )和萬德生的估計“其死亡者約在十萬至二十萬之間”。這一以后證明為錯誤的數據,影響巨大。南京國民政府下令:

現查山西、陜西兩省地方發生鼠疫,人民罹其災者,死亡甚多。若任蔓延,貽害胡底。亟應設法防范,迅圖救濟。著行政院轉飭內務部,遴選衛生署醫官,帶同助手、護士及各項藥品,迅即前往,會同各該省政府,妥速辦理,以期疹疬潛消,民生咸遂,是為切要。

1931年11月1日,國民政府內政部在臨縣磧口鎮設立山陜防疫事務總處,分醫務、總務、秘書、調查四股,以萬德生任主任,并派有西醫若干,指導山陜防疫。陸滌寰醫生于11月12日抵達疫區。

據陸滌寰報告,20余名防疫醫生由各地派遣而來,地方政府亦派有醫生,從事防疫和聯絡工作。除了中央政府設置的防疫機關外,山西省設有省防疫處,由省民政廳長兼任防疫處長,省立醫院正副院長擔任正副主任,指揮全省的防疫工作。鼠疫流行的各縣及其鄰縣設有防疫局,縣長兼任局長,并由具有防疫經驗的醫師任副局長,下轄若干名防疫醫生和調查員,從事本地的防疫和調查工作。除了防疫處和防疫局外,省里組織有防疫委員會,由經驗豐富的醫師充當委員,也為防疫處提供咨詢。與山西省類似,陜西省各縣也設立防疫局,由省政府派遣醫生若干名。并在榆林縣設立陜西臨時防疫處,從事陜西鼠疫流行各縣的防疫工作。很顯然,與1918年初的情形相同,1931年的山陜防疫顯然屬于國家的公共衛生。

由于資料缺乏,關于此次防疫的具體過程,不得而知,但有一點可以肯定,在抗鼠疫血清被普遍應用的1924-1931年,對于鼠疫的防治應該較以前更有效率。只不過,山西省政府已經失去1918年的防疫熱情,1918年的全民防疫不復重現。

或有人言,1924年秋天,正值閻錫山介入直奉戰爭,無暇他顧;1931年,閻錫山在中原大戰中敗北,處于隱居狀態。兩次戰爭有可能是導致閻錫山無力防疫的重要原因。筆者之所以不同意這一觀點,是因為從1918年至1939年,臨縣、興縣的鼠疫疫情就沒有停歇。據上引資料所引1962年的調查,臨縣1927年疫死760人,1928年315人,1930年318人,1932年650人。興縣1926年疫死215人,1928年289人,1929年532人,1932年518人。就每縣疫死人口而言,大都超過1918年初的水平。1918年秋天及以后山西省政府在防疫工作中的不作為,反映的是防疫觀念的改變。

根據流行病學的分類,鼠疫屬于與天花、霍亂并列和三大烈性傳染病,其疫情的發生,在任何情況下,都會被視作對于人民生命安全的重大威脅。與傳統時代相比,近代政府具有更為強大的動員能力,可以調動全省乃至全國范圍內的各種軍事、行政以及其他社會資源,迅速撲滅疫情。從這個意義上講,烈性傳染病的防疫從來就是“國家的公共衛生”。當一個地方的疫情僅僅是一個地方性的事件,并不擴散且構成對于其他地區人民生命安全的威脅,那么,此類疫情所涉僅僅是“地方的公共衛生”。雖然國家由一個個地方所構成,但單一的地方本身不等于國家。除非當地方性的危機突破地理的籬藩,形成為跨地方的危機,或直接形成對于國家安全的威脅時,“地方的公共衛生”才有可能進入中央政府的視野,轉化為“國家的公共衛生”。

本案的特殊性在于,臨縣和興縣的烈性傳染病鼠疫流行,因特殊地理條件的限制,長期被局限在一個相對較小的范圍內,以一種類似“地方病”的方式存在,并不構成對于鄰縣人民生命安全之威脅。因此,兩縣鼠疫及其流行,長時間屬于“地方的公共衛生”之范圍。在本案中,臨縣境內的黃河和湫水河共同構筑了地方與國家的邊界。擴大點說,則是黃河和呂梁山共同構筑了地方與國家的邊界。上引《申報》載閻錫山給內務部的電文中就有這樣的句子:“復據沿河營縣報稱,專員赴陜調查,亦無肺病傳染,似不至蔓延為患。”是將黃河作為邊界。《申報》引英文《大陸報》之相關報導后,又稱:“按疫區距汾州、太谷、太原所在之平原,相去僅三日路程,故此間教會已行預防方法,軍警亦設法防疫。”已經感到呂梁山西側的疫情對于東側平原的威脅。可見,1918年秋天以后,“地方與國家”在黃河與呂梁山脈劃定了彼此的界線。1931年,山陜防疫事務總處設于臨縣磧口——一個黃河邊上的重要渡口——就是此前地方與國家的象征性分界。

再將話題展開,以山西省的情況看,“民眾的個人衛生”是一個更加令人頭痛的話題。趙儒珍醫生稱臨縣人民,“民貧而濁,慣性不易改除”。具體的描述如下:

臨縣地處四山之間,土瘠民貧,謀生不易,就中以西山一帶,尤為艱困,人民穴山以居,終年日光不能射入屋內,一家數口, 恒住一窯,且有將牲畜雞豚亦并養于住窯之內,穢氣污濁,不堪名狀。米粟就地貯藏,尤為蕃殖鼠類之一大原因,是以數年之間,該處屢次發生瘟疫,雖經派醫防制,終不能鏟除凈盡者,良以此故。

陸滌寰也持相同的看法。他將臨縣一帶居民的掘窯洞而居稱為“穴居”。在他看來,窯洞中的不衛生,以及谷物和其他食品在窯洞內的儲藏,極易吸引鼠的進入,引起人鼠接觸,導致人間鼠疫的發生。

1931年,山西省各級公安局開展衛生調查,其調查項目是街道市場是否清潔、河溝水井是否清潔、(不具資格的)醫師醫院如何取締、茶樓酒館如何檢查、妓院戲場理發所如何管理、衛生教育是否創辦、防疫事項有無設施、適合衛生之工程有無計劃等共八項。這一工作不知是否與這一年國民政府的山陜防疫有關?

依據同書記載,事件性的瘟疫流行與防治暫不討論,就常規情形而言,在山西各縣,日常的公共衛生只限于打掃街道,建設廁所。日常的衛生防疫設備大多只備有石灰而已。如在吉縣“查職局僅備石灰一小尾,以備使用之外再無設施”。所謂“職局”絕不是衛生局或防疫局,可能是公安局。

另一資料簡單地記載山西防疫機構是疫來則設,疫停則撤。如太原,該縣于民國二十一年秋季“因發生虎疫曾疫立防疫局一處,后以疫勢撲滅經停辦”。如新絳,同年秋間“因發生虎疫,臨時召集士紳、醫士組織防疫局,現已撤銷”。所謂“虎疫”,是霍亂之譯稱。以臨時性的機構來組織對于預防烈性傳染病的防疫工作,實際上不會取得好的效果。

仔細研究這兩段資料還可以發現,幾乎所有的措施,都是針對城市或市鎮的。在1930年代的山西,政府尚無力在農村推動衛生運動。1918年初,閻錫山政府曾經制定通過公眾場所、家室與個人的清潔、消毒來抑制疫病的“清潔及消毒法”,只具應急的性質。也就是說,近代政府可以通過暴風驟雨式的全民動員迅速撲滅疫情,甚至暫時建立某種制度,但卻無法改變老百姓的基本生活狀況,無法改變“民貧而濁”的生活習慣和生活方式。按照現代公共衛生理論,擁擠的居住空間,光照不良,通風不暢,住房兼做貯藏,人與動物共居一室,都在為各種傳染病的流行創造著條件。“民貧而濁”使得“民眾的個人衛生”不可能實現。從某種意義上說,“地方的公共衛生”只不過是個人衛生的常態展現,“國家的公共衛生”則是個人衛生的危機展現。民眾生活的不衛生,既挑戰“地方的公共衛生”,也挑戰“國家的公共衛生”。由于“民貧而濁”是人民的生活常態,不可能構成公共衛生的“事件史”,因此,在相當長的一段時期內,重大疫情的經常性爆發與國家動員機制下的“國家的公共衛生”,也就成為那個時代公共衛生的顯著特征。

政府與公共衛生

按照現代公共衛生學的定義,公共衛生是“社會有組織的預防疾病、延長壽命、促進健康的科學和藝術”。既然是“有組織的”活動,也就是政府的活動。在公共衛生領域,政府扮演著主導的角色。

在傳統時代,政府幾乎不承擔公共衛生的職能。具體地說,政府的工作與預防疾病、延長人民壽命和促進人民健康無關。1910年,滿洲里肺鼠疫爆發流行,清政府指派從英國留學歸來的伍連德博士赴東北防疫。伍連德通過調動軍隊、停運火車、嚴格防疫等一系列手段,迅速撲滅疫情。1911年4月,清政府召開“萬國鼠疫研究會”,即今天所謂“鼠疫防治國際學術討論會”。與會代表中有來自英、美、俄、日、德等11個國家的醫學專家共35位。伍連德任大會主席,并被后人譽為“中國科學防疫第一人”。從公共衛生的角度考慮,1910年的東北防疫,可以視作中國政府由傳統向現代轉變的一個標志性事件。

1917年綏遠疫起,北洋政府在內務部設立防疫委員會,在各省成立防疫專門機關,制定衛生法規,劃定區域防疫,以及推行科學的防疫方法等[63],都可以證明以防疫為主的公共衛生已經成為中國政府的基本職能。烈性傳染病流行帶來“公共衛生災難”構成對于國家安全的威脅,因此,正如1918年閻錫山所理解的,衛生防疫也就成了一場保衛家園的戰爭。衛生防疫,便成為近代國家在處理公共衛生事務時面臨的首要任務。隨著時間的推移,公共衛生內容逐漸增加。從1940年代開始,政府介入地方病防治,1950年代以后,愛國衛生運動和全民健康構成公共衛生的主要內容。將這一過程看作一個連續的歷史演變,不難理解1918年的山西防疫及疫后之疫在中國公共衛生史上的地位。

1918年的山西防疫,是地方政府為主導的,地方政府與中央政府合作開展的對于烈性傳染病的全面防御。1918年秋天以后的山西疫情,是烈性傳染病的地方化,從某種意義上講,也是一種地方病——一種與血吸蟲病、克山病、大骨節病、碘缺乏病相類似的地方病。人們對于疫情的關心,有時并不是對于疫情本身的關心,而是對于疫情流行邊界的關心。這樣,某些特定的河流與山脈便成為劃分地方政府與中央政府責任的邊界所在,也就成為地方與國家的邊界所在。這樣一來,公共衛生也就演變為“地方的公共衛生”和“國家的公共衛生”。直到1928年以后,疫情越過黃河,并于1931年在陜北釀成大災,中央政府才強行介入。由此可見,1918-1931年的山西鼠疫防治過程,展現的是地方政府與中央政府的權力分立、交織、轉化的過程。

在20世紀20年代以前,內蒙、東北乃至滿洲里以北的俄羅斯境內,到處聚集著來自山西、河北和山東等地的人流。他們從事農業墾殖、捕獵、砍伐、開礦、貿易和其他生產或經營活動。1910年和1918年,東北疫情和山西疫情起時,都在農歷歲末。按照傳統習俗返鄉的人潮洶涌,鐵路交通使得人口的流動更加快捷,疫情傳播更快。面臨危機,兩個時代的中央政府都作出了迅速且有力的反應。臨縣、興縣的人口稀少,交通不便,居住于山區的當地居地甚少與外界交往,疫情傳播緩慢。與此相應,中央政府僅表達了有限的關注,而地方政府的反應也相當遲緩,處置不力。對于不同的社會形態中的同一疫情,政府采取不同的因應之策,是可以理解的。隨著社會轉型的加速和交通條件的改進,流動人口更多,流動速度更快,“地方的公共衛生”不再存在,傳染病——尤其是烈性傳染病——從一開始就是“國家的公共衛生”。

本文最后還想指出的是,與西方國家不同的是,中國近百年來公共衛生體系的建立與完善的過程,體現的是現代國家權力不斷擴展,直至民眾完全溶入國家體制的過程。只不過,這一點將是另外一篇論文的主題。